DR IGOR JEREMIĆ

specijalista ginekologije i akušerstva, radiotalasne dermatohirurgije i dermatoestetike, licencirani edukator radiotalasne hirurgije za Evropu

Grlić materice - prekanceroze

3. Pravilan izbor vremena terpije - HPV tipizacija - terapijske greške

Postoji mnogo nedoumica, neslaganja i zabluda kada je reč o vremenu početka terapije i izboru terapije. Uvek se postavlja pitanje šta je tu istina, šta zabluda, a šta pravi izbor? Na osnovu mog desetogodišnjeg iskustva smatram da više faktora odlučuju o vremenu terapije i izboru terapije.

Danas se susrećemo sa veoma mladim pacijentkinjama koje imaju HPV infekciju. Kada kažem mlade, tu mislim na devojke mlađe od 20 godina. To su osobe koje u najvećem broju slučajeva imaju i kolposkopski vidljivu patološku promenu na grliću. Uz to 90% njih nisu rađale.

Šta raditi sa ovakvim raskorakom u dijagnostici i terapiji?

S jedne strane imamo jasnu sliku generalizovane HPV infekcije, a sa druge mladu devojku koja nije rađala. Moje iskustvo govori u prilog terapijskog pristupa koji će rešiti HPV infekciju, tako da ni na jedan način neće ugroziti mladu pacijentkinju koja nije rađala. Kada to govorim mislim prvenstveno na deformacije grlića koje mogu doneti mnoge metode lečenja, a o kojima ću kasnije govoriti.

Ja uvek polazim od konstatacije da u 70% slučajeva imamo mešanu HPV infekciju. To znači da osoba koja prenosi HPV infekciju obično pored nisko rizičnih u toku nezaštićenog seksualnog odnosa prenese i neki od srednje i visokorizičnih tipova HPV.

Danas još uvek dominiraju stavovi od pre 15 do 20 godina gde se promene prate na 6 meseci uz PAPA nalaze, pa tek onda eventualno reaguje terapijski. Takvi stavovi su bili kompatibilni sa terapijskim zahvatima na grliću (konizacija nožem, LETZZ excizija termokauterom) koje sa sobom nose određene posledice po grlić. Samim tim tako nešto se i izbegavalo kao alternativa kod mladih devojaka koje nisu rađale.

Prvo, pre 20 godina devojke i mladići nisu stupali u odnose već sa 14 godina nego sa 18. Drugo, pre 15 do 20 godina kondilomi nisu bili toliko rasprostranjeni među populacijom srednjoškolaca i adolescenata kao danas, jer je tempo života i uopšte njegovo shvatanje mnogo drugačije.

Mi sada imamo prazninu od 4 do 5 godina dejstva HPV virusa koja nije pokrivena novim pristupom za ovu, slobodno se može reći, epidemiju modernog doba.

PRIMER:

Imamo mladu devojku od 14 godina. Stupila je u seksualni nezaštićen odnos sa muškarcem koji je zaražen sa nisko, ali i sa visokorizičnim HPV tipovima. Ona ne dobija kondilome da su klinički vidljivi, već nakon godinu dana joj se pojavljuju subklinički i jedva vidljivi resičasti kondilomi na malim usnama koje ona ne prepoznaje. Ne javlja se ginekologu do svoje 18. godine. Tada dolazi kod ginekologa prvi put, ali zbog problema sa sekretom. Tom prilikom ginekolog i ne uradi kolposkopki pregled, a zbog neiskustva u 90% ne primeti kondilome na usnama, a o mogućoj promeni na grliću da i ne govorimo.

Na drugom pregledu ginekolog uradi kolposkopiju i primeti kondilome, ali i patološku kolposkopsku sliku na grliću materice. Odluči da skine kondilome, a da grlić prati.

Kondilomi se vraćaju, on ih uklanja, a grlić se i dalje prati.

Šta ja vidim na ovom primeru?

Prvo imamo 4 godine dejstva HPV virusa i to nekoliko tipova. Znači, i ne znamo da je ta promena posledica dejstva HPV toliko dug period. Dovoljno je 6 do 10 godina da nastane karcinom, a CIN II i CIN III za samo 2 do 3 godine. Prema tome, mi ovde ako imamo promenu i ako pratimo bar još 2 godine čekajući da se ona spontano povuče doći ćemo u situaciju da devojka već sa 20 godina ima CIN II ili CIN III gotovo sigurno, a nekad i sam karcinom.

Prema tome, nov način prvenstveno seksualnog ponašanja među mladima zahteva od nas i brži i eksplicitniji pristup u skladu sa vremenom u kome živimo.

Na osnovu 10 godina iskustva moj predlog je sledeći.

Već na prvom pregledu mladu devojku pregledam odmah kolposkopki ukoliko je imala seksualne odnose. Sve rane forme kondiloma odmah uklanjam. Kolposkopski obavezno pregledam grlić materice.

Ukoliko primetim promenu imam sledeći pristup:

Kod normalnog PAPA nalaza, a patološkog kolposkopkog nalaza tražim od pacijentkinje da uradi HPV tipizaciju. Kod PA III odmah uklanjam promenu na grliću materice. Kod normalnog PAPA nalaza, a teških kolposkopkih promena koje kombinuju više patoloških kolposkopskih slika takođe uklanjam promenu na grliću. Ako je PAPA normalan, kolposkopija patološka, a HPV tipizacija pozitivna takođe odmah pristupam otklanjanju promene na grliću materice.

Ovakav moj stav proizilazi iz nove tehnike lečenja, tačnije uklanjanja promene na grliću materice – RADIOTALASNA LOOP EXCIZIJA.

4. Radiotalasna Ellman loop excizija - najsavremenija terapija - terapijski izbor za uklanjanje promena na grliću kod mladih devojaka koje nisu rađale

Bilo je potrebno naći terapijsku tehniku koja će biti u sladu sa novim izazovima u vezi HPV infekcije. Izazov je rešiti promenu koja je uzrok HPV infekcije kod mlade devojke koja nije rađala, a da pri tome njen grlić ne pretrpi strukturne promene koje ćemo kasnije opisati.

ZAŠTO odmah pristupam terapijskom rešavanju promene na grliću materice? Ako prvo uzmemo biopsiju sa sumnjive promene, taj uzorak je veličine do 5 mm. Dobijemo HP nalaz CIN I ili uredan. Međutim, često je promena dublje lokalizovana ili nije pogođena biopsijom ili ide prema kanalu dublje, što biopsija ne uspe da uhvati. Tada uradim radiotalasnu LOOP exciziju i ne tako retko kod devojaka mlađih od 25 godina dobijem nalaz CIN II ili III što je mnogo ozbiljniji nalaz nego histopatološki nalaz prethodne biopsije. Razlog za to je taj što radiotalasnom LOOP excizijom uklonim promenu u potpunosti kako po širini tako i po dubini prema kanalu, što i predstavlja razlog egzaktne dijagnoze u ovom slučaju.

Šta je ustvari radiotalasna loop excizija? Koje su njene dijagnostičko terapiske prednosti?

Potrebna je metoda koja u sebi može da sadrži sigurnu dijagnostiku, uspešnu terapiju i da je bezbedna za mlade devojke koje nisu rađale, kao i za trudnice. Upravo je radiotalasna LOOP excizija metoda kojom se sve gore pomenuto postiže.

Radiotalasnom LOOP excizijom se promena uklanja u potpunosti. Intervenciju izvodim isključivo u lokalnoj ansteziji. Intervenciju koju izvodim specijalnom tehnikom ne traje duže od 3 minuta. Pri tome žena niša ne oseća i nema krvarenja. Specijalnom kombinacijom radiotalasne LOOP excizije i naknadnom dubokom radiotalasnom vaporizacijom uklanja se promena u potpunosti, bez nepotrebno prekomernog oštećenja cervikalnog kanala. To je jako bitno, jer kod mladih žena koje nisu rađale neće biti kasnijih problema i deformacije cervikalnog kanala koje mogu dovesti do suženja, kao što je slučaj kod drugih metoda (klasična konizacija, laser, termokauter) i naravno ne dolazi do skraćenja grlića kao kod klasične konizacije. To su dve ključne prednosti za normalnu trudnoću i bezbolne menstruacije, jer cervikalni kanal nije sužen i krv pri menstruaciji normalno otiče bez zastoja koji bi izazvali bolove. Metoda je apsolutno bezbedna i nakon moje intervencije žena odmah nastavlja sa normalnim aktivnostima. Grlić u potpunosti zaraste za 5 nedelja, tako da se i ne primećuje da je bilo šta rađeno na grliću, a promena je u potpunosti uklonjena. Već nakon 6 nedelja pacijentkinja može da ostane u drugom stanju. Oporavka gotovo i nema, jer ne postoje otežavajući simptomi.

Jednostavno žena jednim potezom rešava svoj višemesečni, pa i dugogodišnji problem. U jednom potezu nestaje promena ali i konstantna zabrinutost pacijentkinje.

Moram podvući da veličina LOOP konizata koji se uklonio radiotalasnom LOOP excizijom zavisi od veličine promene i starosti pacijentkinje, tako da može biti od 1cm pa do 3cm u širinu i skoro 2cm u dubinu, što u potpunosti zamenjuje klasičnu konizaciju nožem. Prema tome, imamo isti terapiski učinak kod (CIN II i III) kao klasična konizacija, ali bez pratećih komplikacija koje sa sobom nosi konizacija nožem, a koje se odnose na skraćenje i suženje cerviksa i cervikalnog kanala.

Za uspešnu radiotalasnu loop exciziju potrebno je veliko iskustvo u radu, jer je jedino pravilna loop excizija garant dobrih terapijskih rezultata.

© 2016 Dr Igor Jeremić. All rights reserved.