DR IGOR JEREMIĆ

specijalista ginekologije i akušerstva, radiotalasne dermatohirurgije i dermatoestetike, licencirani edukator radiotalasne hirurgije za Evropu

Kondilomi (polne bradavice)

1. UZROČNIK – NAČIN PRENOŠENJA

Uzročnik kondiloma je HPV (humani papiloma virus). Infekcija HPV (humani papiloma virus) danas predstavlja pravu epidemiju modernog doba. Genitoanalnu regiju inficira oko 70 tipova HP Virusa. Ovi tipovi se, u zavisnosti od kliničkih manifestacija koje izazivaju, dele u tri grupe: niskorizični, srednje rizični i visokorizični. Načešći niskorizični tipovi koji inficiraju genitoanalnu regiju su 6 i 11. Ova dva tipa HP Virusa su odgovorni za nastanak polnih bradavica kondiloma. Najčešći visokorizični tipovi su 16 i 18 i oni su odgovrni za nastanak prekanceroza na grliću materice (CIN I, II, III), ali i prekanceroza na sluzokoži vagine, malih usana i analnoj sluzokoži. Srednje rizični tipovi HPVirusa su takodje odgovorni za nastanak prekanceroza na grliću materice. Naravno da su pomenuti tipovi odgovorni i za nastanak samog karcinoma genitoanalne regije. Ono što je od izuzetne važnosti je podatak da u oko 70% dolazi do mešane HPV infekcije (niskorizični i visokorizični) tako da se u dijagnostici nikako ne sme zanemariti bilo koja klinička manifestacija HPV infekcije.

Dodatnu odgovornost, ali i opasnost po pacijenta, donosi i veoma lak način prenošenja. HPV infekcija je seksualno prenosiva bolest i to je jedini istiniti i pravi način prenošenja. HPV se prenosi isljučivo seksualnim putem u toku nezaštićenog seksualnog odnosa!

Nakon prvog nezaštićenog odnosa mogućnost za infekciju je 65% dok se ta verovatnoća sa drugim nezaštićenim odnosom povećva na 100%. Zato nas i ne treba čuditi podatak da devojka često nakon prvog seksualnog odnosa i gubitka nevinosti dobije HPV infekciju i vrlo brzo nakon toga i klinički vidljive kondilome što kod tako mladih osoba izazove veliki strah i psihički šok.

Jednostavno ovo se mora prihvatiti kao jedina moguća solucija nastanka HPV infekcije. Kao lekar koji se bavi isključivo ovim problemom već deset godina odgovorno tvrdim da nema drugog načina prenošenja – recimo: preko WC šolje, odeće, peškira, itd.

HPV se isključivo prenosi seksualnim putem i može se preneti sa majke na dete u toku porođaja, što nam nameće odgovornost brze dijagnostike i pravovremenog lečenja svake trudnice bez obzira na starost trudnoće.

2. UČESTALOST  HPV INFEKCIJE I STAROST OBOLELIH

Danas su i pacijenti i lekari direktni svedoci razmera HPV infekcije. Međutim, nije samo osnovna briga rasprostranjenost HPV infekcije, već saznanje da je ona najučestalija u populaciji mladih, seksualno aktivnih ljudi oba pola između 18 i 25 godina starosti. Ta starosna granica se svake godine pomera naniže zbog sve češćeg stupanja u nezaštićene seksualne odnose već sa 13, 14 godina starosti, pa nije retkost da devojke u 15. godini imaju ozbiljnu HPV infekciju.

Zastupljenost sve veća i dob sve manja su dve osnovne karakteristike koje pale crveni alaram u pogledu daljeg ponašanja i daljih protokolarnih postupaka u pravcu HPV infekcije. Kod muškaraca, klinička manifestacija infekcije, tačnije pojava kondiloma je nešto manje zastupljena u odnosu na prisustvo HPV virusa. To znači da su muškarci obično nosioci i prenosioci HPV virusa, a da pri tome nemaju vidljive kondilome.

Objašnjenje za to leži u mnogo jačem imunitetu koji imaju muškarci. To je razlog što je inkubacioni period od trenutka kontakta muškarca sa HPV virusom pa do pojave kondiloma obično ide od 6 meseci pa do 3 godine, često i duže. Nije retko da su muškarci ceo život nosioci i prenosioci HPV virusa bez klinički vidljivih promena na genitoanalnoj regiji.

Kod žena je inkubacioni period obično od tri nedelje do 6 meseci. U tom periodu gotovo sa sigurnošću dolazi do pojave ranih faza kondiloma, subklinički kolposkopski vidljivih formi koje se moraju dijagnostikovati. Razlog rane kliničke manifestacije kod žena je slabiji imunitet i mikropovrede na genitoanalnoj regiji koje su kod žena mnogo češće u toku seksualnog odnosa, što i dovodi do brze pojave kondiloma i njjihovog brzog širenja.

3. TAČNA DIJAGNOSTIKA - KOLPOSKOPIJA: KARAKTERISTIKE I IZGLED KODILOMA, DIJAGNOSTIČKE GREŠKE LEKARA

Tačna i pravovremena dijagnostika je od presudnog značaja za HPV infekciju, njen dalji tok i terapiju. Upravo je dijagnostika i problem, tačnije uzrok velikog broja grešaka koje vode ka širenju infekcije.

Kada govorim o dijagnostici HPV infekcije, tu se nikako ne sme podeliti pregled analne regije, pubisa, velikih i malih usana, sa pregledom vagine i grlića materice.

Pregled ima neki svoj protokol:

Prvi korak:

Kod žena prvo pregled počinjemo sa kožom pubične regije. Zatim gledamo kožu velikih usana i njene pregibe, sa posebnim osvrtom na prelaz između velikih i malih usana i prelaz između kože velikih usana na sluzokožu malih usana i zona oko klitorisa... Potom gledamo perineum, perianalnu regiju, analnu sluzokožu, a potom intranalnu regiju uz pomoć anoskopa. Na ovim zonama možemo primetiti jasne klinički vidljive forme kondiloma.

Apsolutno je pogrešno ako ginekolog svoj pregled završi na ovom nivou i konstatuje da pacijentkinja ima ili nema kondilome i na osnovu toga da svoju konačnu dijagnozu i donese odluku o daljim postupcima.

Drugi korak:

Drugi korak,slobodno mogu reći i najbitniji u pravovremenoj i tačnoj dijagnostici kondiloma, je kolposkopski pregled.

Šta predstavlja kolposkopski pregled?

Kao prvo, sam kolposkopski pregled je apsolutno bezbolan za ženu. Podrazumeva upotrebu kolposkopa, aparata kojim je moguće videti grlić materice, sluzokožu vagine, malih usana, analnu i perianalnu sluzokožu, pod uveličanjem od 6 do 40 puta. Sam pregled ima odgovarajuću proceduru u radu koja pomaže ginekologu da lakše uoči, prepozna i opiše eventualne patološke promene na grliću i genitoanalnoj regiji.

Pregled prvo počinjemo pregledom kože genitoanalne regije, koja obavezno uključuje i analnu i intraanalnu sluzokožu. Ovo se radi iz razloga otkrivanja ranih znakova HPV infekcije (kondiloma - polnih bradavica). Potom prelazimo na sluzokožu malih usana i vagine. Pre nego što krenemo sa pregledom, sluzokožu premažemo 3 do 5% rastvorom sirćetne kiseline kako bismo lakše uočili patološke pojave. Kada ovo kažem, mislim prvenstveno na subkliničke (početne forme) kondiloma koji se nakon premazivanja vide kao male beličaste perle duž sluzokože malih usana i vagine sa centralnim krvnim sudom. Inače se ove promene na glatkoj sluzokoži pipaju kao sitne gromuljičave neravnine što svakako nije normalan nalaz: Inače su ovi subklinički oblici kondiloma rezervoari HPV virusa koji se odatle širi prema grliću i spolja prema koži.

Tek kada uradimo kolposkopki pregled možemo reći da je dijagnostički pristup kompletan u otkrivanju kondiloma.

Zablude i greške:

Prvu grešku sam spomenuo, a to je izostanak kolposkopije. Uz nju ide zabluda da nema potrebe da se gleda vagina i grlić ako pacijentkinja ima kondilome na koži genitoanalne regije.

Zabluda i greška je oslanjati se na PAPA nalaz u slučaju dijagnostike kondiloma. Ako pacijentkinja ima PA nalaz uredan II to ne znači nama kondilome. Ovo govorim, jer često pacijnetkinja dolazi sa tvrdnjom da joj je uredan PAPA nalaz i pita se kako onda ima kondilome.

Kako izgledaju i gde se prvo pojavljaju kondilomi?

Kondilomi na koži genitoanalne regije u početku izgledaju kao male uzdignute neravnine, koje su obično beličasto crvenkaste boje i to na prelazu velikih na male usne, perianalno, analno. Mora se napomenuti da im je boja i izgled u početku sličan klasičnim bradavicama, ali se sa vremenom boja menja. Obično ona na koži pubisa, perineuma i velikih usana postaje tamnija, tačnije dobija braonkastu boju i površina postaje glatka, a sa uvećanjem ona postaje režnjevita. U ovakvom stadijumu i lekari i pacijenti ovakve kondilome mešaju sa mladežima i keratozama, što je apsolutno pogrešno.

Što se tiče sluzokože malih usana, tu se obično prvo pojavljuju subkliničke i kolposkopski vidljive rane forme kondiloma. Zbog mikrotrauma u toku seksualnih odnosa prvo se kondilomi pojavljuju u donjoj trećini sluzokože malih usana, a potom se šire na obe strane sluzokože malih usana i ulazu u vaginu kao i oko uretralnog otvora.

Prvo pacijnetkinja mora znati da sluzokoža malih usana mora biti svetloružičaste boje glatke površine. Obično duž zidova malih usana sa unutrašnje strane nailazimo na veliki broj sitnih prstolikih izraštaja od po 1 do 2mm koji se nadovezuju po dužini jedan na drugi. Na donjem spoju malih usana često nailazimo na beličaste ploče koje kao skrama prekrivaju sluzokožu malih usana. Iz uretralnog otvora kod HPV infekcije prominiraju prstoliki izraštaji iz samog otvora i gotovo ga u potpunosti zatvaraju.

Zabluda je i greška da je ovo normalan nalaz i da nema potrebe za terapijom. Nema govora o nekim papilomima, već su ovo početne forme kondiloma odakle se oni dalje šire ka spolja (koža) i ka unutra (vagina i cerviks).

Na vagini kondilomi mogu biti u vidu takođe prstolikih izraštaja kao na usnama, zatim kondilomatoznih ploča, ali i kao jasno izražene kondilomatozne izrasline.

Analni kondilomi pored običnog pregleda zahtevaju i dodatnu dijagnostičku metodu - anoskopiju.

Anoskopijom uspevamo da vidimo rektum do dubine od 12cm čime se u potpunosti otklanja sumnja o dubini i težini HPV infekcije na intraanalnoj regiji.

© 2016 Dr Igor Jeremić. All rights reserved.