DR IGOR JEREMIĆ

specijalista ginekologije i akušerstva, radiotalasne dermatohirurgije i dermatoestetike, licencirani edukator radiotalasne hirurgije za Evropu

Grlić materice - prekanceroze

1. Uzročnik – Način prenošenja – Starost pacijentkinje

Danas slobodno možemo reći da je karcinom grlića materice polno prenosiva bolest čiji je glavni uzročnik HPV infekcija. Ona je nesumnjivo glavni, ali ne i jedini faktor. Neophodno je postojanje i određenog dopunskog kofaktora (hronična infekcija) koji treba da omoguće prodor HPV virusa u grlić materice.

Infekcija HPV (humani papiloma virus) danas predstavlja pravu epidemiju modernog doba. Genitoanalnu regiju inficira oko 70 tipova HP virusa. Ovi tipovi se, u zavisnosti od kliničkih manifestacija koje izazivaju, dele u tri grupe: niskorizični, srednje rizični i visokorizični. Najčešći niskorizični tipovi koji inficiraju genitoanalnu regiju su 6 i 11. Ova dva tipa HP virusa su odgovorni za nastanak polnih bradavica - kondiloma. Najčešći visokorizični tipovi su 16 i 18 i oni su odgovrni za nastanak prekanceroza na grliću materice (CIN I, II, III), ali i prekanceroza na sluzokoži vagine, malih usana i analnoj sluzokoži. Srednje rizični tipovi HP virusa su takođe odgovorni za nastanak prekanceroza na grliću materice. Naravno da su pomenuti tipovi odgovorni i za nastanak samog karcinoma genitoanalne regije. Ono što je od izuzetne važnosti je podatak da u oko 70% slučajeva dolazi do mešane HPV infekcije (niskorizični, srednje i visokorizični) tako da se u dijagnostici nikako ne sme zanemariti bilo koja klinička manifestacija HPV infekcije.

Prema tome jednako je važno dijagnostikovati i kondilome i promene na grliću materice.

Jedan seksualni odnos: 65% verovatnoća HPV, u 70% mešana (svi tipovi HPV). Drugi seksualni odnos: 100% HPV infekcija - problem. 70% verovatnoće da pored kondiloma mlada devojka ima i infekciju grlića materice nekim od tipova HPV (srednje i visokorizičnim) što će u narednom periodu dovesti do promene na grliću materice koja, ako se ne leči, preko prekanceroza napreduje ka grliću materice.

ZAKLJUČAK: Karcinom grlića meterice je seksualno prenosiva bolest, koja svoj začetak može imati i u najranijoj mladosti. Incidenca i starost zaraženih je sve niža tako da se HPV infekcija i njene manifestacije mogu sresti već sa 16 godina - kondilomi, a da se sa 19 godina mogu dijagnostikovati promene na grliću materice tipa (CIN II, CIN III).

Opasnost od HPV infekcije i starost - tačnije mladost pacijnetkinje dodatno nam nameće dijagnostičko terapijsku odgovornost.

2. Dijagnostika - Dijagnostičke greške - Povezanost sa kondilomima

Kod promena na grliću materice u uskoj vezi su pravilan i pogrešan dijagnostički pristup. Međutim, posledice pogrešnog dijagnostičkog pristupa mogu biti pogubne po pacijentkinju.

Dijagnostičku sigurnost kod promena na grliću moramo povećati na maksimum.

Da li je to moguće samo papa testom?

Po najnovijim podacima dijagnostička sigurnost PAPA testa je između 50% i 60%. Prema tome imamo dijagnostičku prazninu od najmanje 40%. To je veliki procenat s obzirom na ozbiljnost HPV infekcije i starosti pacijentkinja. Prema tome lekar koji odluku donese samo na osnovu PAPA nalaza napravio je bez sumnje dijagnostičku grešku. Bez kolposkopskog pregleda nema dijagnoze.

Osnov je dakle povećati što više dijagnostičku sigurnost. To je moguće ako na PAPA nalaz nadovežemo kolposkopski pregled grlića metrice.

PAPA nalaz i kolposkopski pregled su neodvojiva celina kod dijagnostike promena na grliću materice.

Šta se kolposkopskim pregledom vidi na grliću?

Posle premazivanja grlića 3% do 5% rastvorom sirćetne kiseline gledamo grlić pod uveličanjem kolposkopa. Apsolutno je netačno ako vam žena kaže da ima ranicu. To je nepoznat pojam u kolposkopiji i ne prikazuje niti jednu kolposkopsku sliku. Ono što ukazuje na loš nalaz su kolposkopske slike tipa mozaika, punktacija, AW epitela ili leukoplakija. Ove slike su obično pokazatelji nekog patološkog procesa na grliću koji nedvosmisleno ukazuje na HPV (humani papiloma virus) infekciju. Još gore je ako imamo kombinaciju nekih od navedenih kolposkopskih slika, što je definitivno loš i rizičan kolposkopski nalaz ispod kojeg se obično krije CIN I, II ili III, pa i sam karcinom. Nakon premazivanja sirćetnom kiselinom i viđenja pomenutih promena, grlić se premazuje Lugolovim rastvorom, tačnije boji. Delovi koji ne primaju boju su patološki izmenjeni. Tačnije, što promena manje prima boju to je težeg stepena.

Ovim je kolposkopski pregled završen.

Šta smo saznali?

Naš cilj je bio da podignemo dijagnostičku sigurnost na 80% što smo i učinili kolposkopskim pregledom. Sada definitivno znamo šta ćemo ukoliko imamo iskustva u patologiji grlića materice.

Naravno, kombinacije u dijagnostičkim pokazateljima povezani sa dugogodišnjim iskustvom u svakom trenutku moraju dati pravi put u daljoj dijagnostici i naravno konačnom terapijskom pristupu. Morate znati da se i ispod normalnog PAPA testa (II) može kriti teška prekanceroza (CIN I, II, III), pa i sam karcinom grlića materice.

Dijagnostička povezanost kondiloma i promene na PVU!

Jako je bitno povezati uzročno posledično prisutvo kondiloma sa HPV infekcijom grlića materice. Naveli smo da je u 70% HPV infekcija mešana (i nisko i srednje i visokorizični ). Prema tome, prisustvo kondiloma nas upućuje pod obavezno da što pre obratimo pažnu i na grlić materice.

Iz mog iskustva gotovo u preko 60% sam imao patološki kolposkopki nalaz na grliću materice kod devojaka kod kojih sam dijagnostikovao kondilome. Kod istih pacijentkinja u preko 50% PAPA nalaz je bio dobar II. Kod manje iskusnih ginekologa ovde se više nije obraćala pažnja na grlić. Medjutim, šta tada imamo? Prvo, te pacijnetkinje gotovo uvek imaju recidive kondiloma, jer na grliću imamo nisko rizični HPV koji migrira i uzrokuje recidive. Drugo, patološke kolposkopske slike u 40% su krile neki oblik displazije (CIN I , II, III).

Moj zaključak je:

Prisustvo kondiloma i normalan PAPA nalaz, a patološki kolposkopski nalaz zahteva obavezan terapijski pristup!

© 2016 Dr Igor Jeremić. All rights reserved.